En un clin d’œil :

Dans certaines situations, un passage à la pharmacie peut se faire sans aucun paiement de votre part. Cela s’explique par le système de remboursement de l’Assurance Maladie, qui prend en charge tout ou partie du coût des produits de santé délivrés.

Le niveau de remboursement dépend de plusieurs critères : la nature du produit, les conditions de prescription, et surtout son intérêt thérapeutique, évalué selon ce qu’on appelle le service médical rendu (SMR).

Cet article revient de manière simple et claire sur le fonctionnement du tiers payant, les logiques de remboursement appliquées aux médicaments, et les cas où aucun reste à charge ne vous est demandé.

Qu’est-ce que le tiers-payant ?

Le tiers payant dispense l’assuré d’avancer les frais correspondant à la part remboursée par l’Assurance Maladie. C’est cette dernière qui règle directement le professionnel de santé, qu’il s’agisse du pharmacien ou du médecin.(1)

Deux types de tiers payant

Le tiers payant peut prendre deux formes : total ou partiel, selon la couverture dont vous bénéficiez.(1)

Le tiers payant total signifie que vous n’avez rien à payer sur le moment : ni pour la part remboursée par l’Assurance Maladie, ni pour celle prise en charge par votre complémentaire santé (mutuelle). Vous repartez donc sans frais immédiats. Attention toutefois, certaines sommes restent toujours dues, comme la participation forfaitaire ou les franchises médicales (ex. : 0,50 € par boîte de médicament). Ces montants sont ensuite récupérés automatiquement par l’Assurance Maladie, soit par prélèvement, soit par déduction sur un remboursement futur.
Le tiers payant partiel, lui, ne couvre que la part remboursée par l’Assurance Maladie. Vous devez donc régler la part complémentaire (celle que prend habituellement en charge votre mutuelle), sauf si celle-ci est également activée pour le tiers payant.

En résumé : le tiers payant total vous évite toute avance de frais. Le tiers payant partiel, lui, limite les frais, mais n’exonère pas complètement d’un paiement au comptoir.

Tiers-payant : Qui peut en bénéficier ?

Dans quels cas le tiers payant s’applique automatiquement ?

Le tiers payant n’est pas un droit universel : en dehors de certaines situations bien encadrées, il n’est pas obligatoire. Il peut être proposé, mais cela dépend du professionnel de santé. En revanche, dans certains cas spécifiques, il est appliqué systématiquement, sans que vous ayez à faire de demande.(1)

Cela signifie que vous n’avancez pas les frais correspondant à la part remboursée par l’Assurance Maladie, et parfois aussi à la part complémentaire (prise en charge par votre mutuelle). C’est notamment le cas si(1) :

vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ;
vous êtes couvert par l’Aide médicale de l’État (AME) ;
vous participez à un dépistage organisé (mammographie, frottis, examen bucco-dentaire M’T dents…) ;
vous êtes prise en charge dans le cadre de la maternité ;
vous êtes en arrêt pour accident du travail ou maladie professionnelle ;
vous êtes hospitalisé dans un établissement conventionné ;
vous avez moins de 26 ans et consultez pour un suivi contraceptif ;
vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD) ;
vous êtes concerné par une interruption volontaire de grossesse (IVG) ;
vous recevez des soins liés à un acte de terrorisme.

À noter : si vous refusez un médicament générique, le pharmacien est en droit de ne pas appliquer le tiers payant, même si vous êtes éligible.

Quand le tiers payant dépend du professionnel de santé

En dehors des cas d’application automatique, le tiers payant peut être proposé de manière volontaire par le professionnel de santé, mais ce n’est en aucun cas une obligation.(1)

Il peut vous être accordé dans plusieurs contextes(1) :

lors de la délivrance de médicaments remboursés, en pharmacie ;
pour des examens médicaux ou biologiques, en laboratoire ou en cabinet de radiologie ;
si vous consultez votre médecin traitant et que vous rencontrez des difficultés financières ponctuelles ;
ou plus largement, si le professionnel de santé souhaite vous faire bénéficier du tiers payant sur la part obligatoire, même sans situation particulière.

Dans tous ces cas, il s’agit d’un choix laissé à l’appréciation du professionnel, qui n’est pas tenu d’y recourir.(1)

Comment bénéficier du tiers payant ?

Pour que le tiers payant puisse s’appliquer, vous devez présenter une carte Vitale à jour au professionnel de santé (pharmacien, médecin, laboratoire, etc.). Cette carte contient les informations nécessaires pour vérifier vos droits à la prise en charge. Elle est également disponible au format dématérialisé.(1)

La mise à jour de la carte Vitale permet d’intégrer vos droits les plus récents, notamment si vous bénéficiez d’une couverture spécifique (Complémentaire santé solidaire, ALD, AME, etc.). Cette actualisation est indispensable pour éviter tout refus de tiers payant.(1)

Vous pouvez effectuer cette mise à jour :(1)

en pharmacie, dans la plupart des officines ;
sur les bornes automatiques disponibles dans les agences de l’Assurance Maladie (CPAM) ;
dans certains établissements de santé équipés (centres hospitaliers, cliniques).

Si vous ne pouvez pas vous déplacer, vous avez la possibilité de contacter votre caisse d’assurance maladie par courrier ou par téléphone. Elle pourra vous guider sur les alternatives possibles ou vous adresser une attestation de droits.

Les contenus fournis ont un caractère purement informatif et ne doivent pas être considérés comme un substitut au diagnostic ou traitement médical par des professionnels de la santé. Il est déconseillé de faire des diagnostics ou traitements par soi-même.